La Comisión Nacional de los Derechos Humanos (CNDH) emitió la recomendación 284/2023 al titular del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado (ISSSTE) por omisiones en el diagnóstico, tratamiento y canalización de una víctima, que tuvieron como consecuencia un fallecimiento en el Hospital Centenario de la Revolución Mexicana, en Emiliano Zapata, Morelos.
Esto, precisó la Comisión, constituye violaciones a los derechos humanos a la protección de la salud, a la vida y al acceso a la información en materia de salud.
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¿Qué ocurrió con el paciente?
El expediente que integró dicha Comisión detalla que, el 2 de octubre de 2020, la víctima acudió a su Clínica Familiar del ISSSTE en Emiliano Zapata, Morelos, donde la canalizaron al Hospital Centenario de la Revolución Mexicana con diagnóstico de posible cáncer broncogénico.
A pesar de ello, la atendieron hasta el 19 de noviembre siguiente, cuando le diagnosticaron tuberculosis pulmonar contra neumopatía, por lo que, en días posteriores, ingresó al área de Observación en Aislamiento con sospecha de Covid-19.
Sin embargo, se observó que el personal a cargo omitió solicitar la valoración de la Unidad de Cuidados Intensivos y de Neumología, ante los diagnósticos señalados y dados los factores de riesgo que predisponen a complicaciones trombóticas, como en pacientes con Covid-19.
Con el análisis del expediente clínico de la víctima, hallaron que el personal médico no le proporcionó vigilancia y manejo médico adecuado que ameritaba el estado en que se encontraba el paciente; el documento destaca que, en el padecimiento de Covid-19, se omitió su egreso del área de aislamiento.
¿Qué determinó la CNDH?
La CNDH acreditó que el personal médico omitió realizar un diagnóstico diferencial de la neumonía atípica y determinar en qué lugar fue adquirida; y consideró que debieron investigar los antecedentes patológicos de la víctima, ya que se pasó por alto la tumoración pulmonar que presentaba y se omitió una valoración de las áreas de Oncología y Neumología.
Asimismo, se evidenció que el personal involucrado en la atención del caso no se apegó a los protocolos para el manejo médico idóneo señalados en las Guías de Práctica Clínica (GPC) de neumonía y GPC de cáncer pulmonar, lo que condicionó el rápido deterioro en el estado de salud de la víctima hasta su fallecimiento.
Por lo anterior, la CNDH recomendó a las autoridades del ISSSTE la reparación inmediata del daño ocasionado, para lo cual se deberá tramitar la inscripción de la víctima fallecida y de las dos víctimas afectadas indirectamente por el deceso ocurrido, en el Registro Nacional correspondiente, para así darles una medida de compensación, según lo señalado por la Ley General de Víctimas; así como proporcionarles la atención psicológica y tanatológica que requieran.
Igualmente, el ISSSTE deberá colaborar en el desahogo del procedimiento administrativo ante su Órgano Interno de Control, al que aportará los elementos de prueba contenidos en la Recomendación, para que se consideren en la investigación del caso y se emitan las sanciones que correspondan, según la Ley General de Responsabilidades Administrativas.
Como medida de no repetición y para prevenir hechos similares, la CNDH considera indispensable que se imparta un curso de capacitación para el personal médico del Hospital Centenario de la Revolución Mexicana, al que deberán asistir en particular las personas servidoras públicas señaladas en la Recomendación, y cuyos contenidos hagan énfasis en el cumplimiento de las GPC detalladas.
La Recomendación 284/2023 ya fue debidamente notificada a sus destinatarios y puede consultarse en la página web cndh.org.mx.
